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    【述評】努力提高先天性腎上腺皮質增生癥的篩查質量和診治水平

    2017-09-03 12:13     點擊數:451

    本文轉載自《中華兒科雜志》

    多年以來,我國兒科醫師一直關注先天性腎上腺皮質增生癥(congenital adrenal hyperplasia, CAH)的臨床診治和預防,并積累了一定的診治經驗。我國自20世紀90年代開展新生兒CAH篩查,至今約有近百家的新生兒篩查實驗室開展了CAH篩查,初步獲得了患病率資料[1,2],通過積極治療降低新生兒死亡率,減少了女嬰外生殖器男性化而造成性別誤判,改善生長發育,取得了較好的社會效益。然而,作為一種較為復雜的單基因遺傳病,在臨床實踐中,我們發現部分CAH患兒因出現某種癥狀或體征就診于新生兒科、NICU、PICU、兒???、內分泌科、兒內科、泌尿科等,時有被誤認為其他疾病導致誤診、漏診、誤治或者治療不當。為提高對CAH這一可治可防疾病的認識和防治能力,本期發表由中華預防醫學會、中國醫師協會及中華醫學會的專業組專家撰寫的《先天性腎上腺皮質增生癥的新生兒篩查共識》(以下簡稱"共識" ),為臨床醫師及新生兒篩查中心提供了CAH篩查及早期診療規范。筆者就如何進一步加強CAH的新生兒篩查、提高疾病診治水平方面,提出需重視的以下幾個問題。


    一、要認識CAH的復雜性

    在眾多的遺傳性疾病中,先天性腎上腺皮質增生癥為一組危害嚴重、影響生命、導致殘疾的疾病,其中21-羥化酶缺乏(21-hydroxylase deficiency, 21-OHD)占CAH的90%~95%。21-OHD臨床表現復雜,在新生兒期、兒童期及青春期有其不同的臨床表現,新生兒和嬰兒期患兒可出現水和電解質代謝紊亂,危及生命;外生殖器兩性難辨而出現復雜的性別問題;兒童期及青春期患兒有生長、發育問題,出現性早熟、月經紊亂及矮??;成年期有生育問題等。在實驗室生化檢測方面,臨床的類型不同(失鹽型、單純男性化型、非經典型),類固醇激素和電解質改變也有不同[3,4]。另外,在致病基因方面,基因改變有真假基因轉換、基因缺失/重復、點突變等,還包括有少數自發突變;基因檢測除了常規DNA測序外,還需要增加多重連接探針擴增技術(multiplex ligation-dependent probe amplification)聯合分析,以便檢出基因缺失/重復[5,6]。在治療方面,患兒需要終身糖皮質激素替代治療,激素的劑量和調整有時較難把握,需要經驗積累。另外,患者還有青春發育和結婚、生育的問題,需要多學科團隊的管理。因此,21-OHD是一個較為復雜的遺傳病,在精準診斷和治療方面,都有挑戰。然而,這是一種為數不多可治療、可預防的遺傳病,特別是早期診斷和治療可大大改善患者預后,我們的診療水平需要在實踐中不斷提高。


    二、提高CAH篩查質量

    近年我國新生兒疾病篩查的覆蓋率持續快速增長,2014年苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥篩查已達到91.4%,在亞太地區發展中國家是增長最快的國家。隨著我國社會和經濟發展、國家人口政策戰略的調整,家庭對后代健康的要求,新生兒篩查發展將面臨新的挑戰。在繼續普及苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥篩查外,還需要增加更多可預防、可治療遺傳病的篩查種類,在目前全國CAH篩查普及率約為30%~35%的基礎上應該進一步提高,重視篩查質量、后續的早期診斷以及治療水平,保障兒童的健康生長和發育。


    新生兒篩查發現的CAH患兒在早期無臨床癥狀,必須依靠實驗室檢測結果進行診斷。17-羥孕酮(17-hydroxyprogesterone)增高是CAH篩查的敏感指標,但是受早產、低體重、感染等狀態的影響而出現較高的假陽性率及較低的陽性預測值[7,8]。各篩查中心需要根據各實驗室的檢測方法、新生兒個體信息、篩查統計資料等總結經驗,調整陽性切值,或者研究新的疾病標志物,以改善篩查指標的特異性與敏感性,提高陽性預測值,降低假陽性率及召回率。新生兒篩查中心需與相關臨床科室密切合作,做好新生兒篩查陽性標本的召回、確診,遺傳咨詢。


    三、CAH患者需要規范化的診斷和精準治療

    根據初步篩查數據推測,全國每年新出生CAH患者有千余例,未治療的患者可出現電解質紊亂危及生命,或者性別誤判。而篩查發現后給予早診斷、早治療可顯著改善患者的預后。


    在篩查陽性的基礎上進行其他相關類固醇激素譜以及電解質的生化診斷十分重要,包括睪酮、雄烯二酮、促腎上腺皮質激素、皮質醇等?;蛟\斷不僅可進一步明確生化診斷的準確性,還有助于幫助判斷可能的臨床表型,指導正確治療,基因診斷可檢測出雜合子,對成員提供致病基因的攜帶信息,通過遺傳咨詢為家庭再生育進行產前診斷等,因此,基因診斷是必不可少的確診項目。


    針對篩查實驗室,對篩查陽性的新生兒要及早召回,及早進行確診和治療已成為改善預后迫切需要重視的問題,各新生兒篩查中心需控制各種導致延誤診斷的原因,例如標本遞送延遲、篩查檢測延遲,召回不及時、診斷或轉診通路不暢等。對于處于疾病早期,已有明確的類固醇激素代謝異常,但尚未出現電解質紊亂和臨床癥狀的患兒,應該及時開始治療[9],而不是等待出現臨床癥狀再開始治療,更不是被錯誤認為的"過度治療" 。


    在臨床上我們也見到,個別新生兒或早產兒因感染住院,發現17-羥孕酮輕度增高,皮質醇降低,就診斷為CAH,進行長期激素治療。因診斷依據不足造成過度治療,危害也相當大。提倡在生化診斷不十分確定的情況下,必須進行基因診斷,不建議對有診斷疑問的患者停藥進行生化檢查,避免發生腎上腺皮質功能危象的可能。


    患者確診后需要終生激素替代治療,治療的監控及劑量調整除了觀察生長速率及骨齡外,需要結合雄烯二酮、睪酮、17-羥孕酮等指標。一般而言,雄烯二酮、睪酮相對穩定,這些雄激素的升高是糖皮質激素治療劑量不足的指標。17-羥孕酮的指標波動較大,當17-羥孕酮過低時,提示可能治療藥物劑量過大,而17-羥孕酮異常升高提示可能治療不足[10,11]??傊?,糖皮質激素劑量的調整是個挑戰,在臨床實踐中要對各指標進行綜合判斷,要在治療藥物劑量不足和藥物過量之間尋找一條精準之路,以最低激素劑量達到疾病控制為合理的治療策略。同時,在其他疾病以及應急狀態時預防出現腎上腺皮質功能危象。


    四、CAH患者需要綜合管理和長期隨訪

    CAH患者需要長期治療和多學科的綜合管理,這需要包括遺傳科、內分泌科、泌尿外科、心理及精神科等專家的參與[12,13]。我國缺乏這種多學科合作管理機制,期待這一現狀逐步改變。


    CAH對生活質量的影響是可以改變的[14],這取決于CAH類型、診斷的年齡、治療的精準程度。特別是兒童期后的患者,有青春發育和結婚、生育的問題,更需要多學科團隊的管理。對于女性患者的生殖器畸形問題,一般來說,如果可以進行安全麻醉,建議最好在嬰兒期進行陰蒂矯形術;成年后的婦科問題,包括對部分或者完全融合的大陰唇以及陰道進行成形術的時間,有不同觀點。


    患者需要終生治療,臨床醫生與患者、家長之間的溝通,患者、家長對治療的配合程度對確保良好的治療依從性及預后至關重要。


    認識CAH是可治療的遺傳病已經有50年以上的時間,如何更好、最好地治療患者依然是我們面臨的挑戰。30多年前筆者從醫后寫的第一篇論文,題目就是"先天性腎上腺皮質增生癥6例" ,發表在《中華兒科雜志》上[15],那時只能做到對失鹽型嬰兒的癥狀描述。而在今天的科學條件下,有了新生兒篩查,實現早期診斷,患兒就不會因電解質紊亂而死亡,長期、精準治療和隨訪,患兒就可避免出現體格和生長發育問題,完全可以良好地生活。在深切感受我國在CAH新生兒篩查領域進步的同時,在臨床和病理生理方面還有許多問題有待我們解決,希望通過專家組推出的"共識" ,規范CAH新生兒疾病篩查和臨床診治,進一步提高CAH預防和診療水平,造福于后代的健康。


    參考文獻(略)


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