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          聯兆新聞

          妊娠期微小病毒B19感染的臨床實踐指南解讀

          2017-09-03 12:19     點擊數:426

              人微小病毒B19(簡稱B19病毒)是一種單鏈、線性DNA病毒,是學齡兒童傳染性紅斑(又稱第五?。┑牟≡w。妊娠期急性B19病毒感染的發生率約1%~2%,在感染爆發流行時妊娠期婦女的感染率可上升至10%[1]。由于B19 病毒可以通過胎盤,孕婦感染B19病毒后可通過母胎垂直傳播途徑引起胎兒宮內感染。盡管大多數情況下胎兒宮內感染可自發緩解,不影響胎兒結局,但部分患者B19病毒宮內感染可導致胎兒水腫、死胎和自然流產等嚴重不良妊娠結局。美國婦產科醫師協會(ACOG)在2015年6月發布的第151號指南中對多種妊娠期病毒感染進行了臨床實踐指導。本文將對其中B19病毒部分進行解讀。


          1 妊娠期B19病毒感染的特點


                 B19病毒主要通過呼吸道分泌物及手-口接觸傳播,其他傳染途徑包括血制品傳播及母胎垂直傳播。由于呼吸道傳染是其主要傳播途徑,B19病毒感染可出現周期性流行病學爆發,爆發周期約為3~5年。感染者在感染B19病毒5~10 d后即具有傳染性,當出現皮疹癥狀時不再具有傳染性。B19病毒感染具有自限性,一次感染后即具有終身免疫能力,因此病毒血清學陽性率隨年齡增長而上升。國外妊娠期婦女B19病毒血清學陽性率約為50%~65%[1- 2],我國約為47%[3]。妊娠期感染風險與孕婦接觸人群有關,與學齡兒童接觸較多的孕婦妊娠期感染的風險增高,包括幼兒園或學齡兒童家長、托兒所工作人員或學校老師。我國“二胎生育”的開放可能會導致發病率的上升。妊娠本身并不增加B19病毒感染的風險,但B19病毒感染可在一定程度上影響妊娠結局。妊娠母體感染B19病毒后,病毒通過胎盤引起胎兒宮內感染的發病率為17%~33%[4-5]。胎兒宮內感染的風險及對妊娠結局的影響與感染時孕周有關。中孕期最易發生宮內感染,尤其是17~24孕周[6],這可能與中孕期胎兒的造血功能增強、母胎血流交換

          增加有關[7]。早孕期和中孕期B19病毒感染會增加自然流產的風險。血清學證實,孕20 周前感染B19病毒孕婦,胎兒丟失率約為8%~17%;而孕20周后急性感染者,胎兒丟失率下降至2%~6%。妊娠期B19病毒感染與胎兒非免疫性水腫密切相關,約8%~10%的胎兒水腫與B19病毒宮內感染有關,也有文獻報道兩者的相關率高達18%~27%。胎兒紅細胞半衰期相對較短,在病毒感染時易出現嚴重貧血、低氧血癥以及胎兒心衰,從而導致胎兒非免疫性水腫。B19病毒宮內感染的其他并發癥包括新生兒肝功能不良、心肌炎和神經系統發育異常。目前認為,孕期急性B19病毒感染不增加胎兒畸形的風險。


          2 如何診斷妊娠期母體B19病毒感染



                 ACOG:孕婦一旦暴露于B19病毒,應盡快行血清學篩查以確定是否需要動態監測血清學變化(循證醫學B級證據)。解讀:B19病毒感染者體內可產生特異性IgM和IgG 抗體。IgM 抗體在病毒感染10~12 d 后即可檢測到,通??沙掷m1個月到數個月,IgG抗體產生后感染者終身具有免疫力。對暴露于B19病毒的孕婦應盡快行血清學檢測IgM和IgG抗體。若孕婦血清學檢查IgM抗體(-),IgG抗體(+),表明對B19病毒感染具有免疫力,B19病毒感染不會對其妊娠結局造成影響。孕婦血清學檢查IgM抗體(+)提示近期感染,此時無論IgG抗體是否陽性,均應檢測胎兒是否存在潛在感染。對于懷疑B19病毒感染,而血清學檢查IgM抗體(-)、IgG抗體(-)的孕婦,應該在4周后復查,若復查結果顯示IgM抗體(+)或IgG抗體(+),應檢測胎兒是否存在潛在感染。另有文獻認為,僅IgM抗體(+)而IgG抗體(-),提示極近期感染或假陽性,此時推薦在1~2周后復查,若為極近期感染則復查時IgG抗體檢查結果應該為陽性[8]。IgM和IgG抗體均為陰性的孕婦對B19病毒易感,若孕婦有持續暴露于B19病毒的風險,血清學檢查應每2~4周重復1次。



          3 如何診斷妊娠期胎兒B19病毒感染


                   ACOG:PCR 檢測羊水B19病毒DNA 可用于診斷胎兒是否存在B19病毒感染。解讀:B19病毒不能在常規細胞系中生長,因此體外分離培養病原體的方法不適合B19病毒檢測。PCR檢測法對于胎兒B19病毒感染的敏感度高達100%[4]。PCR檢測羊水或胎兒臍血中B19病毒DNA或RNA的方法均能夠反映胎兒是否存在宮內感染。定量PCR法能夠檢測胎兒血清及組織中B19病毒DNA滴度的高低,其結果對于處理有一定的指導意義,但這一技術尚未在臨床廣泛開展,因此目前診斷及治療主要還是依賴于普通PCR定性法。急性宮內感染的胎盤及胎兒組織通過免疫組織化學染色法能呈現出特異性的改變,考慮到絕大多數妊娠期急性B19病毒感染無不良妊娠結局的發生,有創性檢查僅適合于確診的胎兒貧血或胎兒水腫。此外,當超聲檢查發現胎兒水腫時,也應檢測胎兒是否存在B19病毒感染。


          4 如何處理妊娠期母胎B19病毒感染


          ACOG:確診孕婦急性B19病毒感染后,應連續行超聲檢查動態監測胎兒有無水腫或貧血。此外,建議行多普勒超聲檢測胎兒大腦中動脈收縮期峰值血流速度,以預測胎兒是否存在貧血(循證醫學A級證據)。B19病毒感染伴胎兒水腫或懷疑存在嚴重胎兒貧血時,應采集胎兒血樣,并做好輸血準備。胎兒出現嚴重貧血時應考慮宮內輸血(循證醫學B級證據)。解讀:B19病毒感染的胎兒出現水腫時,超聲表現包括皮膚水腫、腹水、胸腔積液、心包積液以及胎盤水腫。對血清學檢查確診急性B19病毒感染的孕婦,常規的胎兒超聲檢查項目應包括有無腔隙性水腫、胎盤增大、心肌肥大及生長受限。早期心衰的胎兒超聲檢查可表現為心肌肥大及水腫,但這一征象不具有特異性。胎兒存在肝炎或

          低蛋白血癥等病理情況時,超聲檢查也可發現心肌肥大和水腫。貧血的胎兒可通過增加心肌收縮力、擴張心腦血管、增加回心血量等血流動力學代償機制來

          調節其對氧氣的需求。多普勒檢測胎兒大腦中動脈收縮期峰值血流速度是胎兒貧血的敏感預測指標。無論超聲是否檢測到胎兒水腫,利用多普勒檢測胎兒大腦中動脈收縮期峰值血流速度的方法對胎兒中到重度貧血的預測敏感度為100%,假陽性率為12%[9]。此外,若孕婦在早孕期感染B19病毒,頸項透明層厚度(NT)測定和靜脈導管多普勒測速也有助于預測是否會出現嚴重的胎兒貧血[10]。死胎的風險在母體急性感染B19病毒后的數月均可存在,尤其是孕婦感染后1~11周。若孕婦在感染后8周沒有發生胎兒水腫,則胎兒水腫將不會再發生。值得注意的是,即使母體未出現任何癥狀或超聲檢查未提示胎兒水腫等異常,病毒感染的胎兒也可能發生胎死宮內。因此,一旦確定孕婦暴露于B19病毒,在接下來的8~12周內,應每1~2周進行一次超聲檢查評估胎兒情況。尤其是對孕20 周前確診的母體妊娠期急性B19 病毒感染,應盡快開始對胎兒宮內情況進行監測。若連續超聲檢查均未提示胎兒異常,妊娠期B19病毒感染導致胎兒不良妊娠結局的風險大大降低。若孕30周以后超聲檢查未提示胎兒異常,則可認為B19病毒感染不會對本次妊娠結局造成不良影響[8]。若胎兒存在嚴重貧血,應考慮行宮內輸血治療。通常情況下,妊娠期急性B19病毒感染并不需要反復宮內輸血。一次宮內輸血即可緩解胎兒嚴重貧血。有研究顯示,對于確診B19病毒宮內感染同時合并胎兒水腫的患者,期待療法組的死胎率約為30%,而宮內輸血治療組僅為6%[11]。


          5 如何預防妊娠期B19病毒感染


                  ACOG:目前暫不推薦孕婦在B19病毒感染爆發時同高危人群密集的場所隔離。解讀:在B19病毒感染爆發時,預防病毒傳播的手段非常有限。勤洗手能在一定程度上阻斷病原體的傳播。識別和隔離急性B19病毒感染者并不能減少總體人群的暴露率,這是由于20%~25%的感染者沒有臨床癥狀,且感染者在出現癥狀之前即具有傳染性。因此,目前ACOG并不推薦孕婦在B19病毒感染爆發時同高危人群密集的場所進行隔離,但孕婦應將孕期B19病毒暴露的情況及時告知產科醫生。


          6 是否應將B19 病毒感染篩查列為孕前或孕期常規項目

                   ACOG:不推薦常規對孕婦進行B19病毒血清學篩查(循證醫學B級證據)。解讀:B19病毒感染孕婦的血清轉化率低,同時母胎垂直傳播率受孕周影響,不良胎兒結局的發生風險相對較低,因此不推薦將B19病毒血清學作為常規篩查項目。血清學篩查僅應用于母體出現B19病毒感染臨床癥狀、有可疑或確診的B19病毒感染暴露史時。


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